Переміжна кульгавість

Переміжна кульгавість – один із перших і основних проявів ураження артерій нижніх кінцівок. Симптом дуже типовий і проявляється виникненням болю у литці (або обох литках) під час ходи на певну відстань, після чого біль в литці заставляє зупинитись, почекати, поки біль пройде, і йти далі знов до виникнення болю, який знов заставить зупинитись.

Причина переміжної кульгавості – це у більшості випадків звужена або перекрита стегнова артерія – головна судина, якою кров надходить у ногу. Це стається внаслідок затвердіння і потовщення стінок артерій (атеросклерозу). Якщо судина звужена або повністю перекрита, то кровопостачання ноги погіршується. Зазвичай крові вистачає, доки ви сидите нерухомо, але бракує, якщо коли ви ходите (бо м’язи, які працюють, потребують більше крові, а звужені або забиті судини не можуть постачати більше крові). Тому виникає біль і спазми м’язів, які минають, якщо після ходи зупинитись і кілька хвилин перепочити. Якщо більше навантажити м’язи, скажімо крокувати вгору схилом, або йти швидким кроком, то біль у литках почнеться ще раніше, що змусить швидко зупинитись.

Зазвичай переміжна кульгавість у хворих на атеросклероз з’являється у віці понад 50 років, а у курців, хворих на цукровий діабет, осіб із підвищеним кров’яним тиском і суттєво підвищеним рівнем холестерину в крові – ще раніше.

На жаль звуження артерії, що спричиняє кульгавість, не мине самостійно, однак інколи кровопостачання і ваше самопочуття може покращитися. Кров до ноги може надходити в обхід перекритої артерії дрібними судинами – це називається колатеральним кровообігом. У міру розвитку колатерального кровообігу пацієнти часто помічають полегшення болів і суттєве збільшення дистанції ходи без болю в литці. Зазвичай це стається через шість або вісім тижнів від появи кульгавості (в першу чергу у тих, хто розпочав і дотримується схеми лікування).

Нижче кілька слів про діагностику і лікування переміжної кульгавості:
Як виявити кульгавість?
Лікування
Які можуть бути ускладнення?
Як собі допомогти?

Як виявити порушення кровотоку в ногах?
Порушення кровообігу діагностують за пульсацією судин і кров’яним тиском у ногах. Якщо кровообігу порушений, то одна або декілька артерій ніг припиняє пульсувати (це просто перевірити, приклавши пальці у тих місцях, де у людини розташовані судини). Кров’яний тиск у стопі вимірюють спеціальним невеликим пристроєм – доплерівським сканером та манжетою за

Кров’яний тиск у стопі порівнюють із тиском у руках (зазвичай він нормальний). Відношення тиску крові в стопі та в руці називають кісточково-плечовим індексом. Кісточково-плечовий індекс – об’єктивний показник стану кровообігу в кінцівці. Показник менше 0,5 (тобто до рук доходить удвічі більше крові, ніж до ніг) свідчить про важке порушення кровотоку в ногах.

Іноді виконують артеріографію. Артеріограма – це рентгенівське зображення артерій, до яких ввели контрастний препарат (барвник) через артерію в пахвинній ділянці. На такому знімку видно кровоплин у артеріях, їх звуження і непрохідні ділянки. Артеріографію доцільно проводити у випадках, якщо є покази мініінвазивно (ендоваскулярно) розширити звужену або забиту ділянку артерії.

Лікування
Зазвичай переміжна кульгавість не свідчить про загрозу втратити кінцівку, тому лікування у вигляді втручань (ендоваскулярних або операцій) не потрібне, зокрема, якщо симптоми не дуже виражені. Часто переміжна кульгавість не посилюється з часом, і відстань, яку пацієнт може пройти пішки, не скорочується, а за дотримання реконмедацій лікаря зазвичай збільшується. Скорочення відстані, яку можна пройти пішки, помічає лише один пацієнт із десяти. Однак якщо симптоми посилюються, варто обговорити із судинним хірургом доступні варіанти лікування.

Загальні заходи для власне збільшення відстані, яку пацієнт може пройти пішки, – це відмова від куріння, фізичні навантаження (в першу чергу, так звана “дозована хода”, а також зменшення надлишкової маси тіла. Часто виконують аналіз крові, аби виключити інші причини атеросклерозу. Зокрема, вимірюють рівень цукру в крові для виключення цукрового діабету, визначають функцію щитоподібної залози і нирок та рівень холестерину.

На ринку є низка препаратів, котрі начебто допомагають проходити більшу відстань. У цивілізованому світі не застосовують цих препаратів, бо їх дієвість майже не доведена (за виключенням препарату “цилостазол”, який обов’язково повинен бути у схемі вашого лікуванн). Доведено, що особам із порушеннями кровообігу (в серці, головному мозку і ногах) корисно вживати аспірин або клопідогрель (це зменшує ризик розвитку серцево-судинних ускладнень, зокрема, інфаркту, інсульту та тромбозу артерій у ногах). За докладнішою інформацією варто звернутись до свого сімейного лікаря або до судинного хірурга.

Власне переміжну кульгавість лікують трьома способами.

Фізичні вправи
Доведено, що фізичні вправи допомагають з часом проходити щонайменше удвічі довшу відстань без болю в нозі. На жаль, у наших лікарнях пацієнтам не пропонують програми лікувальної фізкультури. Такі тренування мають назву “дозована хода”, і полягають у тому, що потрібно щонайменше тричі на тиждень “тренувати” судини в ногах, щоб виникали і розвивались нові дрібні судини (колатералі). Важливо дотримуватись рекомендованої методики:  мінімум тричі на тиждень слід прозодити в середньому або швидкому темпі до виникнення болю в литці, прозодити ще 15-20 метрів (уже із болем в нозі), тоді зупинитись, перечекати, поки перестане боліти литка, і знову йти далі, і так – безперервно щонайменше 30-45 хвилин. Такі тренування сзожі на тренування м’язів у спортзалі, тільки нові судини утворюються і розвиваються значно повільніше, ніж м’язи. Тим не менше, більшість із пацієнтів, які дотримуються такої методики, за 4-6 міс суттєво збільшують дистанцію, яку вони можуть пройти без болю (до 400-600 і більше метрів, що не обмежує у способі життя).

Ангіопластика
Ангіопластика це розширення звуженої артерії балоном через прокол шкіри (черезсудинно або ендоваскулярно) під рентгенконтролем, що у деяких випадках дозволяє пацієнтам одразу проходити значно більшу відстань (бо відновлюється прохідність головних судин). Загалом у тривалій перспективі ангіопластика менш дієва, ніж прості фізичні вправи (бо розширені місця знову звужуються). Зазвичай ангіопластику проводять лише в разі звуження артерій або їх повного перекривання не невеликій довжині (до 10 см).

Хірургічна операція
Операцію шунтування зазвичай виконують, коли артерія перекрита на більшій довжині, а симптоми істотно тяжчі, зокрема коли пацієнт відчуває сильний біль в литці, коли проходить навіть дуже коротку відстань (кілька метрів) або навіть у спокої (особливо тяжким буває біль вночі, який не дає спати, і виснажує людину), якщо на стопі наявні виразки (не гояться рани від нестачі крові), а також у разі гангрени (почорніння, часто із неприжмним запахом стопи чи пальців).

Який результат дає лікування? 
Лікувальна фізкультура – дієвий засіб, аби поступово проходити більшу відстань. У більшості випадків лікувальна фізкультура вирішує проблему на тривалий час, і дозоляє уникнути операції і попередити втрату ноги, а найголовніше – це безпечно. Прикро, що часто пацієнти недооцінюють значення запропонованого лікування і не виконують ці рекомендації.

Хірургічне лікування і балонна ангіопластика – не завжди дозволяють досягти успіху, тому до цих методів слід вдаватись, лише коли кінцівка під загрозою, зокрема якщо біль заважає вам спати вночі, на стопі утворюються виразки або гангрена. Операції, зокрема, відкриті мають ризик виникнення інтра- або післяопераційних ускладнень (інфаркту, інсульту, кровотеч, або тромбування оперованих судин, що інколи може призводити до втрати ноги, ампутації, після проведення операції). У половині випадків після шунтування з часом потрібно проводити ще одну операцію, аби шунт не вийшов із ладу (не затромбувався). Повторна операція може бути виконана під рентгенівським контролем (ендоваскулярно) або відкритим методом. Таким чином, до вибору методу лікування і операцій слід підходити дуже зважено, і ретельно обдумувати і обговорювати усі ризики і переваги тієї чи іншої схеми лікування.

Чи є ризик втратити ногу?
Лише невелика частка пацієнтів із переміжною кульгавістю ризикують втратити ногу внаслідок розвитку в майбутньому гангрени. Вам слід розуміти, що судинний хірург докладе всіх зусиль, щоб не допустити цього J і врятувати кінцівку. Щоб звести ризик прогресування хвороби до мінімуму, дотримуйтеся наведених вище порад. Це прості та дієві заходи. Більшості пацієнтів для лікування не потрібні рентгенівські обстеження, інвазивне лікування та хірургічні операції!!!!

Як собі самому допомогти?
Є декілька способів зарадити хворобі. Найважливіше – киньте курити і регулярно виконуйте фізичні вправи. Якщо ви курите, то докладіть зусиль, аби зовсім кинути цю звичку. Тютюн особливо шкодить пацієнтам із переміжною кульгавістю з двох причин.

• Внаслідок куріння стінки артерій швидше стають твердими із наростами, що звужують просвіт.
• Тютюновий дим перешкоджає утворенню колатеральних судин, якими кров надходить у кінцівку, минаючи звужену судину.

Найкраще кидати курити не поступово, а різко – за один день. Якщо кинути курити не вдається, порадьтеся з лікарем або долучіться до групи підтримки (я згадував про це у інших розділах сайту).

Крім цього слід позбутися надмірної ваги. Чим більша маса тіла, тим більше навантажуються ноги, і тим більше крові їм потрібно. За потреби ваш сімейний лікар або дієтолог може проконсультувати вас щодо дієти для схуднення.

Отже, бути здоровішим – просто! Памятайте, що у значній мірі це залежить тільки від вас і вашого бажання. Якщо вам щось незрозуміло, або ви хочете проконсультуватись, зателефонуйте, або запишіться он-лайн на прийом.